Karencja i wyłączenia w ubezpieczeniu na życie - co sprawdzić w OWU przed podpisaniem

Czym jest karencja

Karencja to okres na początku ochrony, w którym towarzystwo nie odpowiada za część zdarzeń albo odpowiada tylko w ograniczonym zakresie. Umowa już obowiązuje, składka jest płacona, ale jeśli w tym czasie wydarzy się zdarzenie objęte karencją, wypłata może nie przysługiwać albo być niższa niż pełna suma.

Pojęcia karencji nie znajdziesz w Kodeksie cywilnym. Jej długość i zakres ustala towarzystwo w OWU (ogólnych warunkach ubezpieczenia) albo w samej umowie. Po co w ogóle istnieje? Chroni towarzystwo przed sytuacją, w której ktoś kupuje polisę, bo już wie o chorobie albo spodziewa się zdarzenia.

Typowe zapisy, które trzeba sprawdzić we własnej umowie:

• zgon z przyczyn naturalnych - w części umów objęty karencją, zwykle liczoną w miesiącach;
• poważne zachorowanie (np. nowotwór, zawał, udar) - przy tych ryzykach karencja pojawia się bardzo często;
• pobyt w szpitalu z powodu choroby, operacje, niezdolność do pracy - karencja bywa krótsza albo dłuższa niż przy zgonie;
• urodzenie dziecka w umowach, które to obejmują - tu karencja bywa szczególnie długa.

Długość karencji różni się między towarzystwami i między ryzykami w tej samej umowie. Dlatego nie warto zakładać, że "karencja to trzy miesiące" - trzeba ją odczytać osobno dla każdego ryzyka.

Kiedy karencji nie ma albo jest krótsza

Najczęstszy wyjątek to nieszczęśliwy wypadek. W typowych OWU zdarzenia będące skutkiem nieszczęśliwego wypadku (np. zgon w wypadku drogowym) są objęte ochroną od pierwszego dnia, bez karencji. Powód jest prosty: wypadku nie da się przewidzieć przy zawieraniu umowy.

Karencja może też nie obowiązywać albo być skrócona, gdy:

• przechodzisz z jednej umowy do drugiej bez przerwy w ochronie, np. przy kontynuacji grupówki po odejściu z pracy - jeśli dotrzymasz terminów z OWU;
• przystępujesz do ubezpieczenia grupowego krótko po rozpoczęciu pracy - w części umów karencja dotyczy tylko osób, które przystępują później;
• towarzystwo przeprowadziło pełną ocenę zdrowia (ankieta, czasem badania) - bywa, że wtedy karencja jest krótsza albo jej nie ma.

To zależy od konkretnej umowy. Więcej o przejściu z grupówki na polisę indywidualną przeczytasz w tekście ubezpieczenie na życie grupowe czy indywidualne.

Wyłączenia odpowiedzialności - czym różnią się od karencji

Karencja jest czasowa - mija po określonym okresie. Wyłączenia odpowiedzialności to sytuacje, w których towarzystwo nie wypłaca świadczenia przez cały czas trwania umowy albo przez okres wskazany w przepisach czy OWU. Część wyłączeń wynika z ustawy, większość z OWU.

Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wymaga, żeby we wzorcu umowy, np. w OWU, wskazać, które postanowienia dotyczą przesłanek wypłaty oraz ograniczeń i wyłączeń odpowiedzialności (art. 17 ust. 1). W praktyce często jest to tabela na początku OWU z numerami paragrafów. Od niej najlepiej zacząć czytanie.

Samobójstwo w pierwszych dwóch latach - art. 833 k.c.

To jedyne wyłączenie w ubezpieczeniu na życie, które wprost opisuje Kodeks cywilny. Zgodnie z art. 833 samobójstwo ubezpieczonego nie zwalnia towarzystwa z obowiązku wypłaty, jeśli nastąpiło po upływie dwóch lat od zawarcia umowy. Samobójstwo w tym okresie pozwala towarzystwu odmówić wypłaty.

Przepis pozwala ten termin skrócić w umowie albo w OWU, ale nie bardziej niż do 6 miesięcy. Wydłużyć go nie można. Warto więc sprawdzić w swoich OWU, czy towarzystwo stosuje pełne dwa lata, czy krótszy okres.

Typowe wyłączenia zapisane w OWU

Poniższe wyłączenia pojawiają się w wielu umowach, ale ich dokładne brzmienie jest różne. Traktuj tę listę jako typowe zapisy, które trzeba sprawdzić we własnej umowie:

• Działania wojenne i zamieszki - np. udział w wojnie, aktach terroru, zamieszkach czy rozruchach. Część OWU rozróżnia czynny udział od sytuacji, w której ktoś znalazł się w miejscu zdarzenia przypadkiem.
• Alkohol, narkotyki i leki - zdarzenia, do których doszło, gdy ubezpieczony był pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających albo leków użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza, jeśli miało to związek ze zdarzeniem. Częsty przykład to prowadzenie pojazdu w takim stanie albo bez uprawnień.
• Sporty wysokiego ryzyka - np. sporty lotnicze, nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, sporty motorowe. Każde OWU ma własną listę i definicję. Część towarzystw pozwala rozszerzyć ochronę o te sporty.
• Choroby i urazy sprzed umowy - zwłaszcza przy poważnym zachorowaniu i świadczeniach zdrowotnych. OWU często nie obejmują chorób, które rozpoznano albo leczono przed początkiem ochrony.
• Umyślne działanie i przestępstwo - np. samookaleczenie albo udział ubezpieczonego w przestępstwie.

Pytania o zdrowie i choroby sprzed umowy

Przed zawarciem umowy towarzystwo zwykle pyta o zdrowie. Kodeks cywilny zobowiązuje do podania wszystkich znanych Ci okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytał w formularzu albo w innych pismach przed zawarciem umowy (art. 815 § 1). Jeśli czegoś nie podasz, towarzystwo nie odpowiada za skutki tej okoliczności (art. 815 § 3).

W ubezpieczeniu na życie obowiązuje ważne ograniczenie: jeśli zdarzenie nastąpi po trzech latach od zawarcia umowy, towarzystwo nie może zarzucić, że przy zawieraniu umowy podano nieprawdziwe informacje, np. zatajono chorobę (art. 834). Umowa albo OWU mogą ten termin skrócić.

Z praktycznego punktu widzenia: odpowiadaj na pytania dokładnie i zgodnie z prawdą, a kopię ankiety zachowaj razem z polisą. Chorobę ujawnioną w ankiecie towarzystwo może wyłączyć z ochrony albo przyjąć na innych warunkach - ale wtedy wiesz o tym od razu, a nie dopiero przy wypłacie.

Lista kontrolna: co sprawdzić w OWU przed podpisaniem

Zanim podpiszesz umowę, przejdź przez te punkty z OWU w ręku:

1. Znajdź tabelę albo wykaz postanowień o przesłankach wypłaty i o wyłączeniach - zwykle na początku OWU.
2. Sprawdź, od kiedy zaczyna się ochrona i od którego dnia liczy się karencja.
3. Odczytaj długość karencji osobno dla każdego ryzyka: zgonu, poważnego zachorowania, szpitala, niezdolności do pracy.
4. Upewnij się, że zgon w wyniku nieszczęśliwego wypadku jest objęty ochroną bez karencji.
5. Porównaj sumę za zgon z przyczyn naturalnych i za zgon w wypadku - bywają różne.
6. Sprawdź, jaki okres wyłączenia przy samobójstwie przyjęło towarzystwo: dwa lata czy krócej.
7. Przeczytaj definicje: nieszczęśliwy wypadek, poważne zachorowanie, sporty wysokiego ryzyka. To one decydują o wypłacie.
8. Sprawdź wyłączenia dotyczące Twoich hobby, pracy i podróży.
9. Zobacz, jak OWU traktują choroby sprzed umowy i czy ankieta medyczna pyta o wszystko, co dotyczy Twojego zdrowia.
10. Sprawdź, kto jest wpisany jako osoba uposażona i czy suma ubezpieczenia odpowiada potrzebom Twojej rodziny.

Jak policzyć, na jaką kwotę warto się ubezpieczyć, opisujemy w tekście suma ubezpieczenia na życie - jak ją policzyć. Ogólne informacje o ochronie znajdziesz na stronie ubezpieczenie na życie i zdrowie.